Gouvernement de l'Ontario

Formulaire de vérification de l’invalidité
Régime d’aide financière aux étudiantes et étudiants de l’Ontario (RAFEO) 2017-2018

Objet du formulaire

Le présent formulaire sert à recueillir les renseignements et documents justificatifs relatifs à votre invalidité auprès de votre médecin ou d’un autre professionnel de la santé réglementé.

Devez-vous remplir le présent formulaire?

Avant d’aller plus loin, déterminez d’abord si vous avez besoin de remplir le présent formulaire.

Si vous fréquentez une université ou un collège publics de l’Ontario :
Communiquez avec le bureau pour étudiants handicapés de votre établissement d’enseignement; le personnel pourrait vous demander de remplir le formulaire propre au bureau.

Si vous avez de troubles d’apprentissage :
Vous n’avez pas à remplir ce formulaire. Vous devez à la place soumettre le rapport d’une évaluation psychopédagogique réalisée par un psychologue agréé ou un associé en psychologie. Pour que le rapport soit pris en compte, l’évaluation doit avoir été réalisée lorsque vous aviez au moins 18 ans ou au cours des quatre dernièsres années.

Si vous fréquentez un établissement privé d’enseignement postsecondaire en Ontario ou un établissement d’enseignement postsecondaire ailleurs qu’en Ontario :
Utilisez ce formulaire si vous n’avez pas de document fourni par votre médecin ou un professionnel de la santé réglementé qui énonce clairement ce qui suit :

Si vous utilisez le présent formulaire

Les renseignements et la documentation obtenus serviront à évaluer votre admissibilité à l’aide financière offerte aux personnes handicapées dans le cadre du RAFEO. Des documents justificatifs sont également requis pour l’application de la charge de cours minimale dans le cadre des prêts d’études aux personnes handicapées.

N. B. :

Programmes visés

L’aide financière du RAFEO offerte aux personnes handicapées comprend :

Qui est admissible?

Pour être admissible à l’une des bourses canadiennes, vous devez avoir une invalidité permanente, définie comme une limitation fonctionnelle :

Les étudiants ayant une invalidité temporaire pourraient aussi être admissibles à la Bourse d’études de l’Ontario pour personnes handicapées. Communiquez avec le bureau pour étudiants handicapés de votre école pour de plus amples renseignements.

Combien de fois devrai-je remplir ce formulaire?

Vous n’avez habituellement à remplir ce formulaire qu’une seule fois que votre handicap, vos limitations fonctionnelles ou vos restrictions soient confirmées. Toutefois, le Ministère ou votre école peuvent, en tout temps, vous demander des documents supplémentaires pour confirmer ou revérifier votre handicap. Le ministère garantit la confidentialité de tous les renseignements relatifs à l’invalidité en vertu de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée.

Comment remplir ce formulaire

Remplissez la section A du formulaire et signez la section « Avis, consentement et déclaration de l’étudiante ou de l’étudiant ». Faites ensuite remplir la section B par votre médecin ou un professionnel de la santé réglementé.

Où envoyer le formulaire rempli?

Étudiants fréquentant une université ou un collège public en Ontario:
Communiquez avec le bureau pour étudiants handicapés ou le bureau d’aide financière de votre école pour savoir où envoyer le formulaire dûment rempli.

Étudiants fréquentant un établissement privé d’enseignement postsecondaire en Ontario ou un établissement d’enseignement postsecondaire ailleurs qu’en Ontario :
Envoyez le formulaire dûment rempli au Ministère à :

       Direction de l’aide financière aux étudiantes et étudiants
       Ministère de l’Enseignement supérieur et de la Formation professionnelle
       C.P. 4500
       189 Red River Road, 4th Floor
       Thunder Bay (Ontario)  P7B 6G9

Date limite

Le formulaire dûment rempli doit être reçu au plus tard 40 jours avant la fin de votre période d’études.

Gouvernement de l'Ontario

Formulaire de vérification de l’invalidité
Régime d’aide financière aux étudiantes et étudiants de l’Ontario (RAFEO) 2017-2018

Section A: Renseignements sur l’étudiante ou l’étudiant (fournis par l’étudiante ou l’étudiant)







Adresse postale








Consentement et déclaration de l’étudiante ou de l’étudiant





Le Ministère recueille et utilisera les renseignements personnels que vous et votre médecin ou un autre professionnel de la santé réglementé avez fournis relativement au présent formulaire, notamment votre numéro d’assurance sociale (NAS), pour déterminer votre admissibilité à l’aide financière du RAFEO à titre de personne handicapée.

Vos renseignements personnels seront utilisés aux fins de l’administration et du financement du Régime d’aide financière aux étudiantes et étudiants de l’Ontario (RAFEO), conformément à l’avis de collecte et d’utilisation des renseignements personnels et à la déclaration de consentement que vous avez signée figurant sur votre formulaire de demande RAFEO. Le ministère de l’Enseignement supérieur et de la Formation professionnelle administre et finance le RAFEO en vertu du pouvoir juridique énoncé dans le formulaire de demande RAFEO. Pour toute question concernant la collecte, l’utilisation et la divulgation de vos renseignements personnels, communiquez avec le directeur, Direction de l’aide financière aux étudiantes et étudiants, ministère de l’Enseignement supérieur et de la Formation professionnelle, C.P. 4500, 189 Red River Road 4th Floor, Thunder Bay (Ontario) P7B 6G9 (téléphone : 807 343-7260).

Section B: Renseignements sur l’invalidité

À remplir par un médecin ou un professionnel de la santé réglementé.

Objet et instructions

Le présent formulaire sert à déterminer l’admissibilité de votre patiente ou patient au Régime d’aide financière aux étudiantes et étudiants de l’Ontario (RAFEO) pour les étudiantes et étudiants handicapés. L’admissibilité à l’aide financière est fondée sur l’incidence fonctionnelle du handicap, sur l’aptitude de la patiente ou du patient à faire des études postsecondaires et, dans certains cas, sur la permanence du handicap.

La section B comporte trois pages qui doivent être remplies dans leur totalité. Si vous avez besoin de plus d’espace, veuillez inscrire les renseignements supplémentaires sur une feuille de votre papier à en-tête et la joindre à ce formulaire. Veuillez énoncer clairement les limitations fonctionnelles et les restrictions liées au handicap de votre patient, en évitant des formulations comme « semble indiquer » et « porte à croire ». Veuillez remettre les trois pages dûment remplies de cette section à la patiente ou au patient.

Renseignements sur la patiente ou le patient :




Renseignements sur le médecin ou du professionnel de la santé réglementé :



  

Spécialité (cocher toutes celles qui s’appliquent)












J’atteste que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont exacts et que la patiente ou le patient susnommé rencontre les obstacles à l’éducation liés à l’invalidité qui sont indiqués.




Nota : Si vous n’avez pas de cachet officiel, veuillez apposer votre signature sur une feuille de votre papier à en-tête et la joindre à ce formulaire.

Section 2 (suite)

  

Type de handicap (cochez toutes les catégories qui s’appliquent)


(p. ex. paraplégie, quadriplégie, dystrophie musculaire, paralysie cérébrale, lésion de la moelle épinière, spina bifida, sclérose en plaques)





Veuillez indiquer la perte auditive dans l’oreille la moins atteinte :
           




(épilepsie, douleur chronique, troubles cardiaques, etc.)






(autisme, syndrome d’Asperger, trouble envahissant du développement, etc.)





Une évaluation psychopédagogique a-t-elle été réalisée?
     





S’il y a lieu, joindre une copie de l’évaluation (médicale, psychoéducationnelle, psychologique, etc.).


Section 2 (suite)

  

Durée du handicap

Pour être admissible à l’une des bourses canadiennes, votre patiente ou patient doit avoir une invalidité permanente. Veuillez choisir UN des énoncés ci-dessous. Choisissez celui qui décrit le mieux le handicap de la patiente ou du patient.


    
    

Incidence du handicap sur le fonctionnement quotidien

Cochez toutes les cases qui s’appliquent









Incidence cognitive et (ou) comportementale

Cochez toutes les cases qui s’appliquent










Médicaments

Prescrivez-vous actuellement des médicaments à votre patiente ou patient qui pourraient avoir des répercussions sur sa participation à un milieu scolaire?
  


Soutien recommandé

Optionnel – cochez tous les énoncés qui s’appliquent