Le présent formulaire sert à la collecte des renseignements au sujet de votre handicap notamment des documents de votre fournisseur de soins de santé (médecin ou autre membre d’une profession de la santé réglementée). Cette information permettra de vérifier si vous êtes une personne ayant un handicap aux fins du Régime d’aide financière aux étudiants de l’Ontario (RAFEO).
Une fois la vérification effectuée, vous pourriez :
Ce formulaire est divisé en deux sections, section A et section B :
En règle générale, vous n’aurez à soumettre ce formulaire qu’une seule fois durant vos études. Votre fournisseur de soins de santé peut vous facturer des frais pour cette procédure; c’est à vous de les payer.
Envoyez la section A (remplie par vous) et la section B (remplie par votre fournisseur de soins de santé) en suivant les directives suivantes :
Téléversement en ligne : Ouvrez une session dans votre compte RAFEO à ontario.ca/rafeo et utilisez la fonctionnalité « Imprimer ou téléverser les documents ».
Envoi du formulaire : Si vous étudiez dans un établissement privé en Ontario : Soumettez toutes les sections du formulaire au bureau d’aide financière de votre école.
Si vous étudiez à l’extérieur de l’Ontario Soumettez toutes les sections du formulaire au Ministère à l’adresse suivante : Direction de l’aide financière aux étudiantes et étudiants, ministère des Collèges et Universités C. P. 4500, 189 Red River Road, 4th Floor, Thunder Bay (Ontario) P7B 6G9.
Si vous envoyez le formulaire en format papier, gardez une copie de celui-ci et des documents connexes pour vos dossiers.
Le Ministère garantit la confidentialité de tous les renseignements relatifs au handicap conformément à la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée.
Vous pouvez également choisir de demander la Bourse d’études pour personnes handicapées (BAPH) et la Bourse canadienne servant à l’achat d’équipement et de services pour étudiants ayant une incapacité permanente (BC-AESEIP). La demande pour la BPAH et pour la BC-AESEIP doit être reçue par votre bureau d’aide financière ou le ministère au plus tard 60 jours avant la fin de votre période d’études.
Il n’est pas garanti que la finance ces recommandations.
Si vous avez soumis une demande RAFEO pour études à temps plein ou partiel, votre bureau d’aide financière ou le Ministère doit recevoir votre formulaire dûment rempli au plus tard 40 jours avant la fin de votre période d’études.
Si vous avez soumis une demande RAFEO pour programmes menant à une microcertification, le formulaire dûment rempli doit être reçu au plus tard cinq jours après la fin de votre période d’études.
Si vous avez besoin d’aide avec ce formulaire ou avez des questions sur l’aide offerte pour les frais d’études liés à un handicap, communiquez avec les bureaux suivants :
Si vous étudiez dans un établissement privé en Ontario : Adressez-vous au bureau d’aide financière ou au bureau pour étudiants handicapés de votre école.
Si vous étudiez à l’extérieur de l’Ontario : Communiquez avec le Ministère :
Quel est le nom de l’école que vous prévoyez fréquenter? Numéro d’assurance sociale : Numéro d’étudiant(e) de votre école : Numéro d’immatriculation scolaire de l’Ontario (NISO), s’il y a lieu : Nom de famille : Prénom : Date de naissance : (Jour/Mois/Année)
Numéro et rue, route rurale ou case postale : Appartement : Numéro et rue, route rurale ou case postale : Province ou État : Ville, village ou bureau de poste : Code postal : Pays : Indicatif régional et numéro de téléphone :
Signez et datez cette section uniquement si vous consentez à ce que les renseignements sur votre handicap soient transmis au bureau pour étudiants handicapés de votre école (le cas échéant).
J’autorise le bureau d’aide financière de mon école et le ministère des Collèges et Universités à communiquer les renseignements personnels liés à mon handicap fournis dans le présent formulaire au bureau pour étudiants handicapés de mon école s’il en a besoin pour établir mon admissibilité à la Bourse d’études de l’Ontario pour personnes handicapées et la Bourse servant à l’achat d’équipement et de services pour étudiants ayant une invalidité permanente.
Le Ministère recueille et utilisera les renseignements personnels que vous et votre médecin ou un autre membre d’une profession de la santé réglementée fournissez en lien avec le présent formulaire, notamment votre numéro d’assurance sociale (NAS), pour déterminer votre admissibilité à de l’aide financière pour personnes handicapée dans le cadre du Régime d’aide financière aux étudiantes et étudiants de l’Ontario (RAFEO).
Vos renseignements personnels seront utilisés aux fins de l’administration et du financement du RAFEO, conformément à l’avis de collecte et d’utilisation des renseignements personnels et à la déclaration de consentement que vous avez signée figurant sur votre demande RAFEO. Le ministère des Collèges et Universités administre et finance le RAFEO en vertu du pouvoir juridique énoncé dans la demande RAFEO. Pour toute question concernant la collecte, l’utilisation et la divulgation de vos renseignements personnels, communiquez avec la directrice, Direction de l’aide financière aux étudiantes et étudiants, ministère des Collèges et Universités, C.P. 4500, 189 Red River Road, Thunder Bay (Ontario) P7B 6G9 (téléphone : 807 343-7260).
À faire remplir par le fournisseur (la fournisseuse) de soins de santé de l’étudiante ou de l’étudiant (médecin ou autre membre d’une profession de la santé réglementée).
Les renseignements fournis dans le présent formulaire servent à déterminer l’état de votre patiente ou patient comme personne ayant un handicap et son admissibilité à de l’aide financière pour personnes handicapées ou à des mesures d’adaptation dans le cadre du RAFEO. L’admissibilité à l’aide financière est fondée sur le fait que le handicap de l’étudiante ou de l’étudiant satisfait à la définition d’« invalidité permanente ». Voir la définition ci-dessous. Les étudiants ayant un handicap temporaire pourraient être admissibles à une aide financière provinciale pour personnes handicapées.
Veuillez remplir toutes les pages de la section B. Décrivez clairement les limitations fonctionnelles et les restrictions associées au handicap de votre patiente ou patient. Évitez d’employer des formulations comme « laisse croire » ou « indique que ». Au besoin, fournissez des détails supplémentaires sur du papier à en-tête officiel et joignez le tout au présent document.
Retournez le formulaire dûment rempli, et les pièces jointes (le cas échéant), à votre patiente ou patient.
Prénom : Nom de famille : Date de naissance : (Jour/Mois/Année)
Prénom : Nom de famille : Indicatif régional et numéro de téléphone poste :
Audiologiste/orthophoniste Chiropraticien Neurologie Infirmier(ère) praticien(enne) Ergothérapeute Ophtalmologiste Optométriste Médecin - médecine familiale Psychiatre Physiothérapeute Psychologue (agréé ou associé) Rhumatologue
Nº du permis d’exercer en Ontario :
Cachet officiel indiquant le nom et l’adresse de l’établissement : Remarque : Si vous n’avez pas de cachet officiel, ou si vous n’êtes pas en mesure d’en fournir un, veuillez apposer votre signature sur une feuille de votre papier à en-tête et la joindre à ce formulaire.
J’atteste que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont exacts et que la patiente ou le patient susnommé rencontre les obstacles à l’éducation liés à l’invalidité qui sont indiqués.
Signature du médecin ou du professionnel de la santé : Date :
Prénom de la patiente ou du patient : Nom de famille :
Aux fins du RAFEO, le gouvernement fédéral entend par handicap permanent une limitation fonctionnelle :
La patiente ou le patient a-t-il un handicap (permanent ou temporaire)? Oui Non - Voir les instructions ci-dessous
Si vous avez répondu « non » à la question « La patiente ou le patient a-t-il un handicap (permanent ou temporaire)? », aucun autre renseignement n’est requis. Assurez-vous que la section sur le médecin ou le professionnel de la santé réglementé est dûment remplie, puis retournez le formulaire à la patiente ou au patient.
Veuillez choisir UN des énoncés ci-dessous qui décrit le mieux l’état du handicap de la patiente ou du patient. Le(s) handicap(s) de la patiente ou du patient est temporaire. Le(s) handicap(s) de la patiente ou du patient est permanent, entraîne des limitations fonctionnelles qui limitent sa capacité à effectuer les activités quotidiennes nécessaires pour faire des études postsecondaires, et on prévoit qu’il durera la vie entière de la patiente ou du patient.
Si vous avez répondu « non » à la question ci-dessus, aucun autre renseignement n’est requis. Assurez-vous que la section sur le médecin ou le professionnel de la santé réglementé est dûment remplie. Retournez le formulaire à la patiente ou au patient.
Cochez toutes les catégories qui s’appliquent.
Note : les critères d’admissibilité au RAFEO exigent que des évaluations psychosociales aient été effectuées au cours des 5 dernières années ou depuis le 18e anniversaire de la patiente ou du patient. Les plans d’enseignement individualisé ne sont pas considérés comme une documentation appropriée d’un trouble de l’apprentissage aux fins du RAFEO.
Répondre aux questions suivantes :
Une évaluation psycho-éducative a-t-elle été faite par un psychologue agréé ? Oui Non
Si « oui », indiquez la date de l’évaluation la plus récente : Date :
Y a-t-il eu confirmation d’un trouble de l’apprentissage? Oui Non
Ambulation Station debout Station assise Usage des escaliers Capacité de soulever/porter des charges et de s’vtirer Préhension/dextérité Autre (préciser):
Veuillez décrire l’incidence :
Attention et concentration Mémoire Traitement de l’information (verbale et écrite) Gestion du stress Organisation et gestion du temps Interactions sociales Communication Autre (préciser):
Cochez toutes les cases qui s’appliquent :
Charge de cours réduite
Équipement spécialisé Équipement spécialisé Préciser:
Services spécialisés Services spécialisés Préciser:
Aucune